【신고서 양식】

행동강령 위반행위 신고서
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간				60일
신 고 자	성명							주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)							연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)							연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
의정부도시교육재단이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

직원 고충 사건 접수신청서					접수번호
					담당자
당사자	신청인	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	피신청인 (행위자)	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
신 청 취 지	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 고충의 중지( ) 2. 고충 재발방지 조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
위 신청인은 고충 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 사항 가. 수집‧이용 목적 : 신고(사건)에 대한 사실확인 나. 수집 항목 : 연락처(주소, 전화, 이메일) 다. 보유 및 이용기간 : 신고(사건) 종료 시까지 라. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 신고(사건) 처리가 제한됨
	개인정보 수집 ‧ 이용 동의			᥵ 동의	᥵ 동의하지 않음
	본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의			᥵ 동의	᥵ 동의하지 않음
	민감정보 수집 동의			᥵ 동의	᥵ 동의하지 않음
2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 개인정보를 제공받는 자 : 클린신고센터 나. 개인정보 이용 목적 : 신고(사건)에 대한 사실확인 다. 제공 항목 : 연락처(주소, 전화, 이메일) 라. 개인정보 이용 기간 : 신고(사건) 종료 시까지 마. 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 신고(사건) 처리가 제한됨
		개인정보 제3자 제공 동의	᥵ 동의		᥵ 동의하지 않음
		본인확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공 동의	᥵ 동의		᥵ 동의하지 않음
		민감정보 제3자 제공 동의	᥵ 동의		᥵ 동의하지 않음
개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 행동강령(갑질포함) 신고 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제공에 동의합니다. 2021 년 월 일 신고자 성명 (인)