【 별지 제2호서식 】

								접수번호
								담당자
성희롱·성폭력 고충 상담일지
고충상담원 (담당자)	신청방법		※상담일시, 장소 및 유선, e-mail 등 접수방법 기재			신청일시
	성명
피상담자 (상담신청인)	성명 (성별)				소속
					직급
	연락처
	(e-mail)
	피해자와의 관계 □ 본인 □ 대리인
상 담 신 청 요 지	※ 상담을 신청한 이유, 요구사항 등을 6하원칙에 의해 기재
상 담 내 용	※ 상담일시, 상담방법, 상담내용 등 기재
요구사항	성희롱·성폭력의 중지( ) 2. 성희롱·성폭력 재방방지 조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타 ( )
처 리 결 과	상담 종결	종결 일자
		종결 사유		※ 고충사건 접수, 행위자의 사과와 재발방지 조치, 기타
	고충 사건 접수	조치 결과
		회신 일자
작성일자 : 작 성 자 : 확 인 자 :

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개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 성희롱·성폭력 신고 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제공에 동의합니다. 2021 년 월 일 신고자 성명 (인)